Покупка коробочного продукта - Хавлии ман

Страхователь

Фамилия

Обязательное поле

Имя

Обязательное поле

Отчество

Обязательное поле

Пол

мужской

женский

Обязательное поле

Дата рождения

Обязательное поле

Резидент

Таджикистан

Россия

Австралия

Обязательное поле

Мобильный телефон

+992

Обязательное поле

E-mail

Обязательное поле

ИНН

Обязательное поле

Паспортные данные страхователя

Тип документа

Таджикский паспорт

Таджикский загран. паспорт

Иностранный паспорт

Обязательное поле

Серия

Обязательное поле

Номер

Обязательное поле

Кем выдан

Обязательное поле

Дата выдачи

Обязательное поле

Адрес проживания страхователя:

Область

Душанбе

РРП

СОГД

Хатлон

ГБАО

Обязательное поле

Город/район

Обязательное поле

Улица

Обязательное поле

Дом

Обязательное поле

Квартира

Адрес недвижимости:

Область

Душанбе

РРП

СОГД

Хатлон

ГБАО

Обязательное поле

Город/район

Обязательное поле

Улица

Обязательное поле

Дом

Обязательное поле

Квартира

Промокод

Купон не найден

Стоимость страхования

365 TJS

Стоимость страхования с учетом купона

200 TJS

Стоимость страхования

365 TJS

Я ознакомлен(-а) и согласен(-на) с Полисными условиями страхования, с условиями Обработки персональных данных и Правилами пользования сайтом.